學院、班級

姓名

聯(lián)系電話

學號

退費事由

□放棄入學資格 □休學 □退學 □轉學 □其他                     

退費項目

□學費    □住宿費   □其他                     

學費

實際選修學分數(shù)：     分，學分費標準：      元/學分。

學籍管理部門（簽章）：

年   月   日

住宿費

住宿標準：      元/10月，住宿月份：       月

宿舍管理部門（簽章）：

年   月   日  

其他費用

1.退費項目：

2.應退金額：       元。

經(jīng)費經(jīng)辦部門（蓋章）：

年   月   日  

退費金額

1.學費已交：          元，應退金額：       元；

2.住宿費已交：        元，應退金額：       元；

3.其他費用已交        元，應退金額：       元。

退費合計：￥        元（大寫：                      ）

計財處（簽章）：

年   月   日

二級學院意見

經(jīng)濟責任人（簽字）：

年   月   日  

招生就業(yè)處

意見

經(jīng)濟責任人（簽字）：

年   月   日  

備注